Death

.

… czy uwięzienie we własnym ciele nad którym nie mamy władzy?

.

Czym jest śmierć? Mamy z nią do czynienia kiedy wydaje nam się, że bezpowrotnie tracimy kontakt z pacjentem. Jak jednak sprawdzić, że utrata kontaktu jest bezpowrotna? Kiedyś stosowano do tego celu wiele różnorodnych sposobów, na przykład wbijano szpilkę pod paznokieć, ścinano brzytwą podeszwę stopy, kładziono piórko pod nosem, wpuszczano owada do ucha, szczypano sutki specjalnymi obcęgami, wtykano zaostrzony ołówek do nosa, wymyślono maszynkę do wyciągania języka, przykładano lusterko do ust, mierzono tętno, krzyczano lub grano na trąbce wprost do ucha. Żaden ze sposobów nie był jednak uważany za niezawodny. Stąd na przykład ci, których było na to stać, umieszczali w testamentach polecenie by po śmierci odciąć im głowę. Wyrazem braku przekonania co do jednoznacznych oznak śmierci było budowanie w Europie od początku XVIII wieku tzw. „kostnic poczekalni”. Składano w nich ludzi, których uważano za zmarłych i pozostawiano aż do pojawienia się oznak rozkładu. Doglądano w nich zmarłych, by sprawdzić czy któryś nie wraca do życia.

    Granice śmierci są dość rozmyte. Sądy coraz częściej na żądanie jednej ze stron podejmują decyzję o odłączeniu lub nie odłączaniu aparatury podtrzymującej życie. Nie wiemy czy pacjent żyje czy nie, ale sądy muszą podejmować decyzje w tej sprawie. Wiemy z doświadczenia, że bywają omylne.

    Kiedyś śmierć była utożsamiana z brakiem oddechu, wyczuwalnego tętna czy ustaniem pracy serca. Dziś wiadomo, że nawet kiedy zatrzymuje się serce wówczas narządy i tkanki mogą przez co najmniej przez kilka godzin znajdować się w stanie śmierci pozornej. W USA zatrzymanie akcji serca zdarza się u 250 tysięcy osób rocznie, ale około 5% przeżywa.

    Obecnie prawnie i naukowo zdefiniował śmierć  w 1968 r. specjalny komitet badawczy na Uniwersytecie Harvarda w USA. Kryteria przez niego ustalone, z niewielkimi zmianami, przyjęte zostały w większości krajów świata, także w Polsce. Te kryteria to (w pewnym uproszczeniu): głęboka śpiączka i brak reakcji na czynniki zewnętrzne, brak reakcji źrenic na światło, bezdech i płaski zapis EEG. Dla pewności objawy te należy stwierdzić w odstępie 24-godzinnym. W Polsce dla uproszczenia nie ma potrzeby wykonywania badania EEG, a odstęp między badaniami skrócono do trzech godzin.

● Zwłoki z bijącym sercem (ludzie z orzeczoną śmiercią mózgową). Zdarza się jednak, że nawet jeśli mózg umiera to wskutek pracy respiratora serce i wszystkie inne organy pracują w sposób poprawny. Pacjent ma ciepłą skórę o zdrowej barwie, klatka piersiowa podnosi się miarowo z każdym oddechem. Wygląda jak każdy inny pacjent oddziału intensywnej terapii. Ale w sensie prawnym jest martwy i znajduje się w stanie idealnym do pobrania od niego narządów.  Nie wiemy czy taki pacjent ma świadomość, domniemamy, że jej już nie ma.

    W praktyce światowej nieodwracalna śpiączka połączona z bezdechem jest równoznaczna ze śmiercią pacjenta. Medycznie i prawnie jest wówczas martwy. Można go odtransportować do kostnicy, włożyć do zamrażarkowej szuflady, pochować w ziemi albo wyciąć dowolny organ dla celów transplantacji. Przeprowadzone badania wskazują jednakże, że około jedna trzecia członków zespołów transplantacyjnych uważa, że dawcy jeszcze żyją kiedy narządy są pobierane. Podobnie jedna trzecia anestezjologów podaje dawcom podczas takich operacji pobrania narządów środki znieczulające w przekonaniu, że odczuwają oni ból. W świetle prawa dawcy narządów są martwi, ale według wielu transplantologów czują jak żywi ludzie.

Śpiączka. Może się jednak zdarzyć, że lekarzom nie uda się wybudzić pacjenta po wykonanym zabiegu lub przebytym wypadku. Mówimy, że pozostaje on w stanie śpiączki. Pacjent jest wówczas nieprzytomny i ma zamknięte oczy, ale możliwe jest zarejestrowanie  minimalnej czynności jego mózgu. Można czasem także zaobserwować odruchowe poruszenia kończyn. Personelowi medycznemu zaleca się mówić do chorego i utrzymywać go w nastroju optymistycznym. Nawet po długotrwałej śpiączce niektórzy chorzy odzyskują przytomność i potrafią dokładnie odtworzyć treść takich rozmów i stawianych przez lekarzy diagnoz. Jednym z takich przypadków była 39-letnia Belgijka, która zapadła w śpiączkę w wyniku udaru mózgu. Opiekujący się nią lekarze uznali wówczas, że pacjentka nie odzyska przytomności i pozostanie w trwałym stanie wegetatywnym. Pacjentka zapamiętała wszystkie rozmowy przy jej łóżku, łącznie z dywagacjami lekarzy, czy warto utrzymywać ją przy życiu. W Polsce znany był przypadek Jana Grzebskiego, robotnika kolejowego, który po wypadku w 1988 r. zapadł w śpiączkę. Obudził się z niej dopiero w 2007 r. i podczas jednego z wywiadów w TVN 24 skwitował: „Kiedy zapadłem w śpiączkę w sklepach był tylko ocet i herbata, a mięso było reglamentowane … Teraz widzę na ulicy ludzi z telefonami komórkowymi, a w sklepach jest tak wiele towarów, że aż boli głowa”.

Co to znaczy rejestrowana minimalna aktywność mózgu? Używamy do tego celu różnych przyrządów. Najbardziej rozpowszechniony jest elektroencefalograf (EEG). EEG wykrywa i dokonuje pomiarów impulsów elektrycznych w mózgu. Pewną odmianą EEG jest ERP (event-related potentials), nazywany w uproszczeniu “metodą potencjałów wywołanych” (evoked potentials). Są to uśrednione zapisy EEG dokonywane w bardzo wielu próbach na osobie wystawionej na działanie jakiegoś bodźca. Inny sposób obrazowania aktywności mózgu to stosowany od początku lat dziewięćdziesiątych funkcjonalny magnetyczny rezonans jądrowy (functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI). Polega on na wytworzeniu silnego pola magnetycznego i rejestracji aktywności pola magnetycznego do niego prostopadłego. Na tej podstawie wnioskujemy o dużych przepływach krwi między wyodrębnionymi częściami mózgu (w różnych kolorach ukazuje się istota biała, istota szara, płyn mózgowo-rdzeniowy oraz ropień i guz). Jeszcze inną metodą jest pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (positron emission tomography, PET). Pacjentowi podaje się substancję promieniotwórczą i bada jej rozpad. Metoda ta przydatna jest szczególnie przy ustaleniu stanów nowotworowych.

    Zasadniczy problem w określeniu aktywności mózgu polega jednak na tym, że nie wiemy na czym ta aktywność ma polegać ponieważ nie znamy mechanizmów funkcjonowania mózgu. Do niedawna wydawało nam się, że komunikacja wewnątrz mózgu odbywa się na zasadzie przewodzenia impulsów elektrycznych przez cieńsze od włosa neurony. Neurony zanurzone są w masie glejowej i objętościowo stanowią zaledwie  ok. 16% mózgu. Obecnie wiemy jednak, że w komórkach glejowych, których jest pięć razy więcej niż neuronów, komunikacja następuje drogą chemiczną. Mózg jest czasem nazywany “chemiczną zupą, która do komunikacji między neuronami używa ponad stu różnych substancji”. A zatem jest znacznie bardziej chemiczny niż elektryczny, a przyrządy pomiarowe bazują na zjawisku elektromagnetyzmu. Wydają się więc niemiarodajne, bo nie odnoszą się do przewodnictwa chemicznego.

Trwały stan wegetatywny (“trwała roślina”). Śpiączka trwa z reguły do pięciu tygodni. Zazwyczaj przebudzenie z niej następuje po kilku dniach. A jeśli to nie nastąpi wówczas chorzy albo umierają, albo wchodzą w tzw. stan wegetatywny (permanent vegetative state, pvs – opisany po raz pierwszy w 1972 r. przez B. Jennetta i F. Pluma). Stan wegetatywny może trwać lata lub nawet dziesiątki lat i w dowolnym momencie zakończyć się przebudzeniem lub śmiercią. Występuje u pacjenta, który jest przytomny, ale pozbawiony świadomości. Pacjenci normalnie budzą się i zapadają w sen. Kiedy przemówi się do nich podczas snu mogą oczy otworzyć i lekko nimi drgnąć. Mogą wodzić oczami za poruszającym się obiektem lub odwrócić się w stronę z której dobiega hałas. Jednak zazwyczaj ich oczy błądzą i nie są w stanie zatrzymać się na dłużej na żadnym obiekcie. Chorzy samodzielnie oddychają, trawią podawane im pokarmy, mają prawidłowe krążenie, ciśnienie krwi i czynności serca oraz temperaturę i postawę ciała, a także reakcje obronne organizmu. Pacjenci wykonują rozmaite ruchy spontaniczne – zgrzytają zębami, przełykają ślinę, chwytają za rękę, chrząkają lub jęczą,  płaczą lub uśmiechają się. Niekiedy mogą reagować na silne bodźce, co bywa odbierane jest przez bliskich jako nawiązanie kontaktu. Nie są to jednak wystarczające przesłanki do przyjęcia, że chorzy nawiązali kontakt lub reagują na polecenia.

    Przyjmuje się, że chorzy w stanie wegetatywnym są pozbawieni świadomości i w związku z tym nie można nawiązać z nimi kontaktu. Aktywność ich mózgów mierzona EEG jest znikoma, ale wynosi zazwyczaj przynajmniej 5% aktywności człowieka zdrowego.

    Zaobserwowano jednak, że mózgi części chorych mogą reagować na bodźce zewnętrzne w sposób wykrywalny za pomocą fMRI. Słynna stała się w tym kontekście historia 29-letniego pacjenta, który doznał uszkodzenia mózgu w następstwie wypadku samochodowego w 2003 roku. Przez pięć lat przebywał w stanie wegetatywnym. Po tym czasie przeprowadzono z nim testy, które wykazały ponad wszelką wątpliwość, że, mimo stanu wegetatywnego, pacjent był w stanie poprawnie odpowiadać “tak”, lub “nie” na zadawane pytania. Odpowiedzi były wykazane na skanerze przez inny typ aktywności mózgu. Oznacza to, że był on świadom, choć niezdolny do innego porozumiewania się z otoczeniem. Pacjent był w stanie za pomocą fMRI zakomunikować swoje myśli otoczeniu. Przypadek opisano w “New England Journal of Medicine”, jednym z najbardziej renomowanych czasopism medycznych, wydawanym przez Massachusetts Medical Society.

    Ogółem przy pomocy fMRI w okresie 3 lat przebadano 23 pacjentów  w stanie wegetatywnym. Oznaki świadomości wykryto u czterech spośród nich. fMRI odczytuje odpowiedzi u zdrowych ludzi ze stu procentową dokładnością.

● Stan minimalnej świadomości. Badania prowadzone w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, przez K.  Andrews’a, N. Childs’a i J.T. Giacino wykazały, że prawie 40% procent chorych było mylnie diagnozowanych jako trwały stan wegetatywny i że mieli oni zachowany znaczny poziom świadomości. Stąd wyodrębniono w 2002 r. jako nową jednostkę chorobową Stan minimalnej świadomości  (minimally conscious state, MCS). Chorzy w tym stanie potrafią śledzić oczyma w sposób nieciągły oraz reagować na bodźce zewnętrzne, mogą też wykonywać ruchy celowe.

    Słynny był przed kilkoma laty przypadek Terry’ego Wallisa z Ozark Mountains (Arkansas, USA), który po wypadku w 1984 r. zapadł w śpiączkę, która przeszła następnie w stan minimalnej świadomości. Po 19 latach wybudził się z tego stanu i prowadził konwersację z personelem medycznym. Wydawało mu się, że nadal jest w roku 1984 r. Z czasem odzyskał też częściową zdolność poruszania kończynami.  Podobny i równie często opisywany przez prasę był przypadek Gary’ego Frencha Dockery’ego, policjanta z Walden (Tennessee, USA), który wybudził się po 7,5 roku trwałego stanu wegetatywnego zaburzanego rzadkim mruganiem oczyma i jęczeniem.

● Zespół zamknięcia (locked-in syndrome, LIS). Jest najbardziej spektakularną jednostką chorobową wyodrębnioną w 1966 r. przez F. Pluma and J. Posnera. Pacjent jest w pełni przytomny i świadomy, czuje i myśli zupełnie tak samo jak osoba zdrowa lecz nie jest zdolny komunikować się ze światem zewnętrznym, za wyjątkiem mrugnięcia powieką i ruchów gałką oczną. Znanych jest wiele przypadków ludzi, których dotknął syndrom zamknięcia m.in. Jean-Dominique Bauby, Gary Griffin, Rom Houben, Graham Miles, Gary Parkinson, Erik Ramsey, Julia Tavalaro.

● Granica śmierci. Świadomość to zaledwie od 1 do 5% naszego życia psychicznego. Według psychologów, istotne dla naszego przetrwania decyzje zapadają w naszej podświadomości / nieświadomości, a nasza świadomość szuka jedynie argumentów za ich uzasadnieniem. (1) Najpierw decyzja zapada w podświadomości. (2) Nasza podświadomość informuje o podjętej decyzji naszą świadomość. (3) Na końcu nasza świadomość szuka argumentów, które przemawiają za racjonalnością podjętej przez podświadomość decyzji. (1) To co najważniejsze czyli strategia tkwi w najgłębszych pokładach naszej psychiki czyli w nieświadomości. (2) Podświadomość, czyli płytsza warstwa, realizuje cele taktyczne, natomiast (3) świadomość uczestniczy jedynie w działaniach doraźnych. Z punktu widzenia naszego życia psychicznego świadomość ma charakter trzeciorzędny, z punktu widzenia orzeczenia o śmierci – pierwszorzędny.

    Dla celów orzeczenia o życiu i śmierci człowieka stosujemy powszechnie kryterium świadomości. Jeśli człowiek ma świadomość wówczas jest żywy, jeśli nie ma świadomości – jest martwy. Medycy stale szukają argumentów w postaci wskazań różnych przyrządów za tym aby uznać człowieka bez świadomości za zmarłego i móc odłączyć aparaturę lub wykroić jego narządy do transplantacji. Jeśli nie ma z Tobą kontaktu, jeśli nie możesz wyrazić Twoich myśli jesteś dla społeczeństwa martwy. Kiedyś było to kryterium bezdechu, potem ustania akcji serca, a obecnie śmierć pnia mózgu. Medyczna granica życia i śmierci ciągle się przesuwa, ale jednej granicy nie może pokonać – granicy świadomości człowieka. Człowiek bez świadomości jest martwy. Bardzo powoli dociera do nas, że bezdech, ustanie akcji serca czy śmierć pnia mózgu mogą nie być równoznaczne ze śmiercią naszej świadomości. Świadomość może istnieć pomimo widocznych oznak śmierci. Nasze zwłoki są poddawane obrzędom towarzyszącym pożegnaniu zmarłych (pogrzeb, kremacja) wraz z myślącą i czującą świadomością.

    Jeszcze przed pół wiekiem ludzie, którzy zapadli na opisane powyżej jednostki chorobowe uważani byli w większości za zmarłych. Pogrzebalibyśmy ich i zapalili świeczki na ich grobach. Dziś w samych Stanach Zjednoczonych żyje ich około 150 tysięcy. Znajdują się gdzieś na granicy między tym co nazywamy życiem, a tym co wydaje nam się być śmiercią. Z większością z nich nie ma żadnego kontaktu. Większość z nich według naszych wyobrażeń nie ma świadomości swojego istnienia.

    To czy człowiek żyje czy już jest martwym decydujemy na podstawie stanu mózgu. Według naszych obecnych wyobrażeń stan jednego organu odpowiada za cały organizm. Martwy mózg oznacza martwy organizm. Ale przecież wcale nie znamy zasad działania mózgu, a tym bardziej nie dysponujemy stosownymi instrumentami, które by mogły o jego życiu i śmierci jednoznacznie informować.

    A co jeśli składamy do grobów albo palimy w piecach krematoryjnych zwłoki przy których pozostaje świadomość zmarłego? Niemal co dnia dowiadujemy się o przypadkach „zmarłych” przy których pozostawała świadomość i którzy wracali do nas z zaświatów.

    Dlatego miej na uwadze, że kiedy żegnasz zwłoki bliskiego zmarłego czy to w kostnicy przed włożeniem do szuflady zamrażarki, czy w krematorium przed spaleniem w komorze, czy na cmentarzu przed zakopaniem w grobie to może być w nich uwięziona jego bezsilna świadomość. Twój bliski zmarły wszystko widzi, czuje i rozumie lecz nie ma władzy nad własnym ciałem. O tym czy tak jest zawsze, będziesz miał sposobność się przekonać na własnym pogrzebie.

.